При спондилолистезе одна из костей позвоночника, называемая позвонком, смещается вперед и выходит из своего положения. Это может произойти в любом отделе позвоночника, но наиболее часто встречается в нижней части спины (поясничном отделе). У некоторых людей это не вызывает никаких симптомов. Другие могут испытывать боли в спине и ногах от слабых до сильных.
Анатомия
Позвоночник состоит из небольших костей, называемых позвонками, которые располагаются друг на друге и создают естественные изгибы спины. Эти кости соединяются между собой и образуют канал, защищающий спинной мозг.
Между позвонками находятся гибкие межпозвоночные диски. Они служат амортизаторами при ходьбе и беге.
Описание недуга
Спондилолистез возникает, когда один из позвонков в позвоночнике смещается вперед и выходит из своего положения. Это создает нестабильность в позвоночнике, вызывает боль, а также ускоряет образование костных шпор (наростов)/артрита.
Причины
Существует несколько причин/типов спондилолистеза. У взрослых наиболее часто встречаются два типа: дегенеративный и спондилотический/врожденный.
Дегенеративный спондилолистез
С возрастом общий износ приводит к изменениям в позвоночнике. С возрастом межпозвоночные диски в позвоночнике теряют высоту, становятся жесткими, усыхают, ослабевают и выпячиваются. По мере уменьшения высоты межпозвоночных дисков начинают ослабевать связки и суставы, удерживающие позвонки в правильном положении. У некоторых людей это может вызвать нестабильность и в конечном итоге привести к дегенеративному спондилолистезу.
При дальнейшей дегенерации позвоночника связки вдоль спины могут начать разгибаться, что приведет к сдавливанию нервов.
По мере усугубления проскальзывания в позвоночнике может сузиться и позвоночный канал. В конечном итоге это сужение и искривление приводят к сдавливанию спинного мозга (спинальный стеноз). Стеноз позвоночного канала является распространенной проблемой у пациентов с дегенеративным спондилолистезом.
У женщин дегенеративный спондилолистез встречается чаще, чем у мужчин, и чаще у пациентов старше 50 лет.
Спондилолитический спондилолистез (истмический спондилолистез)
Другой распространенной причиной спондилолистеза является трещина (стрессовый перелом) в позвонке. Перелом обычно происходит в области нижнего (поясничного) отдела позвоночника, называемой межсуставным отростком (pars interarticularis). Этот тип спондилолистеза называется ишемическим спондилолистезом.
В большинстве случаев спондилолитического спондилолистеза перелом парса (также называемый спондилолизом) происходит в подростковом возрасте и остается незамеченным до зрелого возраста. Нормальная дегенерация диска, происходящая в зрелом возрасте, может привести к стрессовому перелому и смещению позвонка вперед. Не всегда стрессовый перелом является причиной соскальзывания, и очень редко соскальзывание значительно прогрессирует и ухудшается с течением времени. Симптомы ишемического спондилолистеза часто возникают в среднем возрасте.
Поскольку при парном переломе происходит разъединение передней (позвонок) и задней (пластинка) частей позвоночной кости, то смещается вперед только передняя часть. Это означает, что сужение позвоночного канала менее вероятно, чем при других видах спондилолистеза, при которых вся кость позвоночника смещается вперед. Однако с возрастом у пациентов с ишемическим спондилолистезом, как и при дегенеративном спондилолистезе, может развиться спинальный стеноз, который приводит к сужению позвоночного канала костными шпорами и компрессии нервов.
Симптомы
Дегенеративный спондилолистез
У пациентов с дегенеративным спондилолистезом часто возникают боли в ногах и/или пояснице, когда проскальзывание позвонков начинает оказывать давление на спинномозговые нервы. Наиболее распространенные симптомы в ногах включают ощущение диффузной слабости, связанное с длительным стоянием или ходьбой.
Симптомы в ногах могут сопровождаться онемением, покалыванием и/или болью, которые часто зависят от позы. Наклон вперед или сидение часто облегчают симптомы, поскольку открывают пространство в позвоночном канале. Стояние или ходьба часто усиливают симптомы.
Истмический спондилолистез
Большинство пациентов с ишемическим спондилолистезом испытывают боль в пояснице, которая, по их мнению, связана с активностью. Боль в спине иногда сопровождается болью в ногах. У пожилых пациентов истмический спондилолистез может сопровождаться симптомами спинального стеноза.
Врачебный осмотр
Врачи используют одни и те же инструменты для диагностики как дегенеративного спондилолистеза, так и ишемического спондилолистеза.
История болезни и физикальное обследование
После обсуждения симптомов и истории болезни врач осмотрит вашу спину. Это включает осмотр спины и надавливание на различные области, чтобы определить, не болит ли она. Врач может попросить вас наклониться вперед, назад и из стороны в сторону, чтобы определить, есть ли у вас ограничения в движении или боль.
Визуализирующие тесты
Для подтверждения диагноза врач может назначить визуализационные исследования. К ним относятся:
- Рентген. Рентгеновские снимки визуализируют кости и показывают, не сместился ли поясничный позвонок вперед. Они также покажут изменения, происходящие со старением, такие как уменьшение высоты диска или костные шпоры. Рентгеновские снимки с растяжением и сгибанием — их делают, наклоняясь вперед и назад, — могут показать нестабильность или слишком большую подвижность позвоночника.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ). Магнитно-резонансная томография позволяет получить более качественные, чем рентгеновские снимки, изображения мягких тканей, таких как мышцы, диски, нервы и спинной мозг. Они позволяют более детально определить степень смещения и наличие защемления нервов.
- Компьютерная томография (КТ). Компьютерная томография позволяет получить поперечное изображение позвоночника. Хотя КТ лучше МРТ для визуализации костных деталей, МРТ лучше для визуализации нервов.
Если вы не можете провести МРТ из-за сопутствующих заболеваний, врач может назначить КТ-миелограмму. При этом исследовании врач-рентгенолог вводит краситель в спинномозговой канал. Затем, перед проведением КТ-миелограммы, вас могут попросить лечь на стол, который перемещается, чтобы краситель мог распространиться внутри спинномозгового канала.
Лечение
Нехирургическое лечение
Хотя нехирургические методы лечения не устраняют соскальзывание позвонков, многие пациенты отмечают, что эти методы помогают облегчить симптомы.
Физиотерапия и физические упражнения. Специальные упражнения позволяют укрепить и растянуть мышцы нижней части спины и живота.
Медикаменты. Анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как аспирин, ибупрофен и напроксен, могут облегчить боль.
Инъекции стероидов. Кортизон является мощным противовоспалительным средством. Кортизон, введенный вокруг нервов или в наружную часть позвоночного канала (эпидуральное пространство), может уменьшить отек, а также боль. Инъекции кортизона, скорее всего, уменьшат боль и онемение, но не слабость в ногах. Пациенты не должны получать инъекции кортизона чаще трех раз в год.
Хирургическое лечение
Дегенеративный спондилолистез. Если у вас дегенеративный спондилолистез и симптомы не улучшились после 3-6 месяцев нехирургического лечения, врач может рекомендовать операцию, особенно если вы не можете ходить или стоять, а боль и слабость негативно влияют на качество вашей жизни. Врач также примет во внимание степень артрита в позвоночнике и наличие чрезмерной подвижности позвоночника.
Операция при дегенеративном спондилолистезе преследует две цели: 1) снять компрессию нерва и 2) предотвратить нестабильность. В большинстве случаев более важным является снятие компрессии нерва. Обычно это достигается с помощью ламинэктомии — операции, во время которой врач удаляет костные шпоры и утолщенные связки, вызывающие компрессию. Иногда хирург может провести непрямую декомпрессию позвоночника с помощью других хирургических методов.
Если врач считает, что состояние вашего позвоночника достаточно стабильно, возможно, вам не потребуется стабилизация позвоночника путем его сращения.
Истмический спондилолистез. Если у вас имеется истмический спондилолистез и ваши симптомы не улучшились после 6-12 месяцев нехирургического лечения, вы можете быть кандидатом на операцию. Другими показаниями к операции являются прогрессирующие неврологические симптомы, такие как слабость, онемение или падение, и/или симптомы повреждения нервов, расположенных ниже окончания спинного мозга (синдром cauda equina).
Стабилизация позвоночника является основной целью хирургического лечения ишемического сподилолистеза. Это достигается путем сращения позвонков, при котором обычно используются винты и стержни для скрепления двух или более позвонков в единую цельную кость. При наличии компрессии нервов врач может прибегнуть к декомпрессии позвоночника путем ламинэктомии.
Восстановление
Восстановление после ламинэктомии без сращения может занять всего 1-2 месяца, поскольку кости не должны срастаться.
Процесс срастания требует времени. Может пройти несколько месяцев, прежде чем кость станет твердой, хотя уровень комфорта часто быстро повышается.
Заключение
Нехирургическое лечение успешно у большинства пациентов с дегенеративным спондилолистезом и ишемическим спондилолистезом. В тех случаях, когда показано хирургическое вмешательство, успешные клинические исходы отмечены более чем у 85% пациентов. Кроме того, результаты крупнейшего клинического исследования результатов лечения пациентов с заболеваниями позвоночника показали, что у пациентов, получивших хирургическое лечение, сохраняется значительно большее облегчение боли и улучшение функции, чем у пациентов, получивших нехирургическое лечение.